Fra døgnopphold i spesialisthelsetjeneste eller kommunal institusjon

Fase 3: Ved utskrivning og flytting til egen bolig

Faser

Velg fase for å se beskrivelse og hva som skjer i hver fase.

Fase 1
Ved innleggelse til dognopphold i spesialisthelsetjeneste eller kommunal institusjon
Fase 2
Oppfølging-planlegging i løpet av oppholdet
Fase 3
Ved utskrivning og flytting til egen bolig
TILBAKE TIL OVERSIKT

Kort beskrivelse av fasen

Utskrivningsprosessen gjennomføres i et samarbeid mellom pasient/bruker, pårørende (etter samtykke) og inkluderte behandlere/tjenesteytere i spesialisthelsetjenesten, kommunen, NAV, samt fastlegen og ev. andre.

Utskrivningsprosessen omfatter å koordinere og sikre overføring til neste ledd i behandlingskjeden, og at pasient/bruker og pårørende/nettverk er forberedt, slik at overgang til egen bolig blir mest mulig vellykket. Prosessen bør styres ved hjelp av en sjekkliste. Det kan være hensiktsmessig å utarbeide en egen utskrivningsplan hvor ansvarlige kontaktpersoner i kommune og døgnenhet/institusjon skrives inn. Sjekklisten bør beskrive nødvendige oppgaver før innflytting, plan for betaling av boutgifter, plan for bistand til mestring av hverdagen, forhindre isolasjon og behandling/oppfølging m.m. ut fra individuelle behov

Hvis pasienten ikke ønsker kommunale tjenester etter utskrivning fra spesialisthelsetjenesten, men det er vurdert at han/hun har behov for det, kontaktes kommunen så fremt pasienten ikke motsetter seg det.

Resultater fra fasen

Pasient/bruker er flyttet inn i/tilbake til egen bolig.

Boligen er tilrettelagt i forhold til den enkeltes behov, det er fattet vedtak om og iverksatt opplæringstiltak/praktisk bistand i hjemmet. Helse- og omsorgstjenester er tilpasset slik at pasient/bruker får nødvendige tjenester og har mulighet til å leve og bo mest mulig selvstendig, og til å ha en aktiv og meningsfylt tilværelse i fellesskap med andre.

NAV er involvert i god tid dersom bruker har behov for deres bistand. Det kan for eksempel være råd- og veiledningstjeneste og økonomisk bistand, som f.eks. frivillig forvaltning av inntekt, økonomisk stønad, søknad om gjeldsordning m.m.

Familieperspektivet og samarbeid med pårørende og nettverk er ivaretatt i samsvar med pasientens/brukerens ønsker.

Gjennom individuell plan og samhandling med koordinator sikres god forutsigbarhet og koordinert oppfølging ved behov for tjenester og tilrettelegging over tid.  

Eventuell behandlingsansvarlig i spesialisthelsetjenesten er avklart og pasient/bruker har en konkret timeavtale kort tid etter utskrivning.

Samarbeid underveis i døgnoppholdet har bidratt til en forutsigbar utskrivning.

  • Behandlings-/oppfølgingsansvarlig i kommunen/spesialisthelsetjenesten avklarer utskrivningsdato med pasient/bruker, pårørende og aktuelle samarbeidspartnere.
  • For noen pasienter/brukere kan det være gunstig å kunne beholde døgnplassen/kontakt med døgnenhet/institusjon i en avtalt periode i overgangsfasen ved innflytting i egen bolig.
  • Samarbeidsmøte (ansvarsgruppe/nettverksmøte) avholdes dersom det er behov for det og det er innhentet samtykke fra pasient/bruker eller på vegne av pasient/bruker. Hensikten med møtet er å gjennomgå og koordinere alle tiltak i forbindelse med utskrivningen for å trygge pasient/bruker og avklare evt. gjenværende usikkerhet som må ordnes før utskrivning  
  • Virksomhetens sjekkliste gjennomgås for å sikre at alle forhold er ivaretatt.
  • Plan/individuell plan for oppfølging etter utskrivning er utarbeidet. Det er avklart hvem som har ansvar for videre behandling og oppfølging, og hvor pasient/bruker kan henvende seg ved eventuelle spørsmål/utfordringer. Kriseplan utarbeides ved behov og ev. individuell plan er ajourført.
    • Oppfølgingsmøte bør avtales ca. 4 uker etter utskrivning, for å avstemme, sjekke ut eller videreføre avtalte tiltak og justere videre plan.