Fra døgnopphold i spesialisthelsetjeneste eller kommunal institusjon

Fase 1: Ved innleggelse til dognopphold i spesialisthelsetjeneste eller kommunal institusjon

Faser

Velg fase for å se beskrivelse og hva som skjer i hver fase.

Fase 1
Ved innleggelse til dognopphold i spesialisthelsetjeneste eller kommunal institusjon
Fase 2
Oppfølging-planlegging i løpet av oppholdet
Fase 3
Ved utskrivning og flytting til egen bolig
TILBAKE TIL OVERSIKT

Kort beskrivelse av fasen

Ved innleggelse til døgnopphold i kommunal institusjon eller spesialisthelsetjeneste skal pasientens/brukerens behov etter utskrivning vurderes raskt. Det følger av forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter § 8 at dersom spesialisthelsetjenesten antar at pasienten har behov for kommunale helse- og omsorgstjenester etter utskrivning, skal det som hovedregel gis varsel innen 24 t etter innleggelsen. I høringsutkast til revidert forskrift, utsendt 23.8.2016, er det tatt inn krav om at varslet skal opplyse om det er forventet at pasienten vil være uten egnet bolig etter utskrivning. De samme prosedyrer bør gjelde ved innleggelse i kommunal institusjon.

Hvis pasient/bruker har behov for hjelp til tilrettelegging av eksisterende bolig eller skaffe ny bolig før utskrivning, skal kommunens tildelingsenhet varsles så snart som mulig. Samarbeid med kommunens tildelingsenhet avtales for at det raskt kan ordnes med aktuelle søknader, og kommunen kan begynne å planlegge tiltak for å skaffe ny bolig eller iverksette tiltak i eksisterende bolig. 

Behandlings-/oppfølgingsansvarlig skal innhente samtykke fra pasient/bruker slik at samarbeid med pårørende og eventuelt andre i pasientens nettverk kan etableres så snart som mulig etter innleggelse. I samarbeid med pasient/bruker og pårørende (etter samtykke) startes planlegging av behandling og oppfølging etter utskrivning slik at pasienten kan mestre et liv i egen bolig.

Brukere med behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester skal få tilbud om individuell plan og koordinator.

Resultater fra fasen

Det er avdekket og avklart at pasient/bruker vil ha behov for bistand til å tilrettelegge eksisterende bolig eller skaffe ny bolig før utskrivning.

Behovet er meldt rett instans i kommunen.

Pasienten/brukeren er forespurt om samtykke til involvering av pårørende og eventuelle andre i nettverket.

Behov for individuell plan er meldt til koordinerende enhet i kommunen.

Det er etablert et samarbeid med pasient/bruker (og pårørende etter samtykke) for å vurdere behov og tjenester i sammenheng.

  • «Hva er viktig for deg?» Individuell tilrettelegging ut fra pasientens/brukerens ønsker og behov skal være utgangspunkt for planlegging og oppfølging (pbrl. § 3-1)
    Kartlegging av den enkeltes situasjon gjøres ved innleggelse. Avklar pasientens/brukerens bosituasjon. Dersom vedkommende ikke har bolig, antas å måtte ha ny bolig, eller må ha omfattende tilrettelegging, skal dette, etter samtykke, meldes kommunens tildelingsenhet.
  • Behandlings-/oppfølgingsansvarlig innhenter samtykke, avklarer og avtaler hvordan pårørende, nettverk, fastlege og andre tjenesteytere i NAV, kommune og/eller spesialisthelsetjeneste skal involveres underveis i døgnoppholdet for å forberede utskrivningen.
  • Kommunen skal sikre at pasienter/brukere mottar koordinerte, samordnede og tilpassede helse- og omsorgstjenester.
  • Pasient/bruker med behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester, har rett til å få utarbeidet individuell plan (pbrl. § 7), og skal få tilbud om dette dersom det ikke allerede er igangsatt. Innhent samtykke og meld til koordinerende enhet om behov for koordinator og igangsetting av planprosess
  • Dersom pasient/bruker med behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester ikke ønsker en individuell plan, skal kommunen uansett tilby koordinator, jf. hol.§ 7-2.
  • Bruker: Hva er viktig for deg, ressurs og mestringsfokus
  • Behandlings-/oppfølgingsansvarlig i kommune: Fastlege og/eller kommunal helse- og omsorgstjeneste
  • Behandling-/oppfølgingssansvarlig i spesialisthelsetjenesten: Lege eller psykolog
  • Koordinator: Sikre samordning av tjenestetilbudet og fremdrift i arbeidet med individuell plan.
  • Tildelingsenhet: ansvarlig forvaltningsenhet for å motta og behandle søknader i kommunen; kalles også bestillerkontor, søknadskontor etc.
  • Fastlege: En fastlege er en allmennpraktiserende lege som har inngått avtale med kommunen om å delta i fastlegeordningen
  • NAV: NAV-kontoret skal ivareta den enkeltes helhetlige behov for hjelp, og tilby en individuelt tilpasset oppfølging med de tjenester, tiltak og virkemidler kontoret rår over. Hva den enkelte kan ha rett til er regulert i lover som NAV-loven, folketrygdloven, arbeidsmarkedsloven og sosialtjenesteloven. Noen NAV-kontor yter også tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven, og disse tjenestene er da å anse som en del av kommunens helse- og omsorgstjenestetilbud. Hjelpemiddelsentralen har et overordnet og koordinerende ansvar for hjelpemidler i sitt fylke og fungerer som en andrelinjetjeneste.
  • Fagpersoner på hjelpemiddelsentralen har kunnskap om funksjonshemninger, brukerbehov og boligtilrettelegging, og kan gi råd i valg av funksjonelle løsninger og tilpasse ulike hjelpemidler til bruk i og utenfor boligen. Det skjer i nært samarbeid med fagpersoner i den enkelte kommune som er ansvarlig for hjelpemiddelformidlingen på stede. (fra nav.no)
  • Tverrfaglig team (evt. med ansatte fra både kommune og spesialisthelsetjeneste)
Hva er viktig for deg? Bistand i forhold til bolig og tjenester må ta utgangspunkt i pasientens/brukerens egne ønsker. Pasient/bruker skal informeres om sine rettigheter og muligheter. Pasient/bruker skal involveres i hele prosessen ut fra sine forutsetninger og behov. Pasient/bruker må møtes på egne premisser, med respekt og verdighet. For noen er dette en forutsetning for å ta i mot hjelp og ønske å involvere seg i prosessen. Pårørende bør involveres i prosessen etter samtykke fra pasient/bruker.
 IPLOS skal fylles ut for alle nye brukere, det gir en oversikt over områder med behov for bistand
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter (pbrl.)– bl.a. om rett til medvirkning og informasjon
  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester  (hol.)– «Kommunens ansvar omfatter alle pasient- og brukergrupper, herunder personer med somatisk eller psykisk sykdom, skade eller lidelse, rusmiddelproblem, sosiale problemer eller nedsatt funksjonsevne»( jfr. hol. § 3-1) «Kommunen skal medvirke til å skaffe boliger til personer som ikke selv kan ivareta sine interesser på boligmarkedet, herunder boliger med særlig tilpasning og med hjelpe- og vernetiltak for dem som trenger det på grunn av alder, funksjonshemning eller av andre årsaker»(hol. § 3-7).
  • Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (sphl.)– om krav til samhandling, samarbeid, veiledningsplikt overfor kommunen
  • Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
  • Lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen (NAV) Formålet med loven er å bedre levekårene for vanskeligstilte, bidra til sosial og økonomisk trygghet, herunder at den enkelte får mulighet til å leve og bo selvstendig, og fremme overgang til arbeid, sosial inkludering og aktiv deltakelse i samfunnet, inkludere ansvar for å bistå vanskeligstilte med å skaffe bolig
  • Lov om helsepersonell mv. (hpl.)– om helsepersonellets plikter og ansvar; herunder taushetsplikt, opplysning til samarbeidende personell og meldeplikt
  • Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator
  • Forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om fastlegeordning
  • Veileder om kommunikasjon via tolk for ledere og personell i helse- og omsorgstjenestene
  • Veileder for saksbehandling – om krav til saksbehandlingen ved søknad om støtte/tjenester
  • Nasjonale faglige retningslinjer og veiledere
  • St.meld.nr. 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen
  • Lovpålagte samarbeidsavtaler mellom kommuner og regionale helseforetak/helseforetak

Personrettet virkemiddel som kan søkes i Husbanken

  • Tilskudd til utredning; kan gis til enkle undersøkelser av eksisterende bolig og adkomst til bolig, beskrivelser av den tekniske tilstanden på boligen, arealbehov, muligheter og begrensninger og økonomisk overslag.
  • Tilskudd til prosjektering; kan gis til dekning av kostnader til faglig bistand til prosjektering av både nye og eksisterende boliger, det vil si til arkitekthonorar eller liknende. Tilskudd kan også gis til prosjektering av velferdsteknologi. Prosjektering og utredning skal utføres av fagkyndig.
  • Grunnlån til oppføring
  • Søke overtakelse av nyoppført prosjektgodkjent bolig (grunnlån.)

Hva kommunen kan søke av virkemidler i Husbanken.

  • Grunnlån til kjøp og oppføring av utleieboliger som skal disponeres av vanskeligstilte.
  • Tilskudd til utleieboliger.

Kommunen kan søke om midler til videretildeling når det gjelder ordningene:

  • Startlån
  • Tilskudd til tilpasning 
  • Tilskudd til etablering

Enkeltpersoner kan søke kommunen om disse ordningene. Når det gjelder tilpassing av bolig kan det søkes om tilskudd til tilpassing. Det er kommunen som behandler denne. NAV gir støtte til konkrete hjelpemidler i hjemmet, for eksempel rampe for å komme inn i huset dersom vedkommende er blitt funksjonshemmet.
Lenke

Investeringstilskuddet
Kommunene kan søke Husbanken om investeringstilskudd i forbindelse med omsorgsboliger og sykehjem.