Fra døgnopphold i spesialisthelsetjeneste eller kommunal institusjon

Fase 2: Oppfølging-planlegging i løpet av oppholdet

Faser

Velg fase for å se beskrivelse og hva som skjer i hver fase.

Fase 1
Ved innleggelse til dognopphold i spesialisthelsetjeneste eller kommunal institusjon
Fase 2
Oppfølging-planlegging i løpet av oppholdet
Fase 3
Ved utskrivning og flytting til egen bolig
TILBAKE TIL OVERSIKT

Kort beskrivelse av fasen

Dersom det antas å være behov for omfattende eller langvarig behandling i døgnopphold, og vurdering av behov for tjenester etter utskrivning ikke kan gjøres raskt, skal vurderingene gjøres så snart som mulig slik at kommunens tildelingsenhet kan varsles.

Oppfølging av og samhandling med pasient/bruker og eventuelt pårørende om forberedende tiltak for å tilrettelegge for mestring av bosituasjonen etter utskrivning.

I tillegg til utredning og behandling under døgnoppholdet gjennomføres et samarbeid mellom pasient/bruker (og pårørende etter samtykke), kommune og evt. spesialisthelsetjeneste, nettverk og evt. andre aktuelle tjenester, for at pasienten/brukeren skal kunne skrives ut til et trygt bosted og med individuelt tilrettelagte tjenester.

Det avklares hvem som gjør hva for å sikre at søknader, erklæringer og andre dokumenter skrives og sendes til riktig mottaker så raskt som mulig.

Dersom bruker har samtykket til individuell plan opprettes denne og brukes som verktøy i prosessen.

Resultater fra fasen

Pasient/bruker og pårørende er forberedt og trygg på at utskrivning og flytting til egen bolig er tilstrekkelig planlagt.

Boligsituasjonen er avklart.

Familieperspektivet er ivaretatt.

I samarbeid med tildelingsenhet er aktuelle tjenester og behov for oppfølging i hjemmet avtalt slik at de iverksettes ved utskrivning.

Tiltak for å skaffe ny bolig eller tilrettelegging av egen bolig er i iverksatt, og det er avtalt at dette er i orden før utskrivning.

  • «Hva er viktig for deg?» Gjennomføre en behovsavklaring og individuell risiko- og sårbarhetsvurdering sammen med pasient/bruker og eventuelt pårørende for å avdekke bekymringer knyttet til bolig (behov for økonomisk bistand/opplæring/tilpassing/tilrettelegging/ombygging/praktisk bistand m.m.)
  • Følge opp tiltak og sikre fremdrift i planarbeidet, dette er koordinators ansvar ved bruk av IP. Avtale samarbeidsmøter med fast møtestruktur mellom pasient/bruker, pårørende (etter samtykke), koordinator og øvrige behandlere/tjenesteytere i løpet av oppholdet og etter utskrivning.
  • Det må angis klart hvem som er ansvarlig for å innkalle til møter underveis i prosessen. Som hovedregel er dette døgnenhetens/institusjonens ansvar så lenge pasient/bruker er innlagt, hvis ikke annet er avtalt. Kommunen bør overta ansvaret for å kalle inn til samarbeidsmøter så snart det er avklart hvor pasient/bruker skal bo.
  • Ved behov for ny bolig; utrede aktuelle alternativer, vurdere disse opp mot pasienten/brukeren, og eventuell samboer/familie, sine behov, økonomi og muligheter. Trekke inn aktuelle samarbeidspartnere. Få fram realistiske alternativer.
    • Kjøpe egen bolig på det private marked?
    • Leie bolig i det private marked?
    • Leie bolig gjennom kommunens boligkontor?
    • Tilrettelagte boliger (bofellesskap/omsorgsbolig) med eller uten bemanning?
    • Andre muligheter? Eksempelvis egen leilighet i familiebolig, bygging av samlokaliserte boliger etter privat initiativ o.a.
    • Lokalisering og egnethet med utgangspunkt i den enkeltes ønsker og behov
  • Avklare økonomi og mulige støtteordninger i forhold til de ulike boligalternativer
    • Egenfinansiering, herunder egenkapital og lånemuligheter.
    • Låneordninger fra Husbanken
    • Boligtilskudd fra Husbanken; Husbanken kan gi tilskudd til etablering i egen bolig, tilpassing og tilskudd til utredning og prosjektering(lenke)
    • Behovsprøvd bostøtte. En ordning som skal sikre husstander med svak økonomi en god og hensiktsmessig bolig (lenke).
  • Har egen bolig: Vurder behov for tilrettelegging og ombygging, og gjennomfør evt. hjemmebesøk i bolig for bedre kartlegging av behov for tilrettelegging/tilpassing. Iverksett bestilling av utstyr via kommunen eller NAV hjelpemiddelsentral (ved ergoterapeut eller tilsvarende).
  • Vurdere aktuelle teknologiske/velferdsteknologiske tiltak for å sikre selvstendighet og trygghet i egen bolig.
  • Igangsett tiltak/trening som forbereder pasient/bruker på å mestre dagliglivet i bolig når vedkommende skrives ut som for eksempel besøk/overnatting i bolig før utskrivning.
  • Utarbeide tiltak i individuell plan og etablere samarbeid med aktuelle aktører i samarbeid med pasient/bruker, herunder vurdere behov for tjenester og tiltak for å sikre et meningsfullt liv.
    • Behandlings- og oppfølgingsansvar etter utskrivning avtale
    • Ved behov er det avklart videre behandling og oppfølging poliklinisk eller ambulant fra spesialisthelsetjenesten
  • Det bør vurderes om pasient/bruker har behov for bistand til mobilisering av nettverk ut over pårørende.
  • Ved behov for ombygging/tilpassing av bolig: bistå pasient/bruker og /eller dennes pårørende i å søke tilskudd til ombygging/tilpassing av bolig via Husbanken, evt. via kommunen eller NAV hjelpemiddelsentral.
  • Virksomheten bør utarbeide en sjekkliste for utskrivning som sikrer at alle forhold blir ivaretatt. Herunder kartlegge behov for boveiledning, at forhold som påvirker brukers mulighet til å beholde boligen er avklart og nedfelt i plan/utflyttingsplan ut fra individuelle behov.

Hva er viktig for deg? Bistand i forhold til bolig og tjenester må ta utgangspunkt i pasientens/brukerens egne ønsker. Pasient/bruker skal informeres om sine rettigheter og muligheter. Pasient/bruker skal involveres i hele prosessen ut fra sine forutsetninger og behov. Pasienten/brukeren må møtes på egne premisser, med respekt og verdighet. For noen er dette er forutsetning for å ta i mot hjelp og ønske å involvere seg i prosessen. Pårørende bør involveres i prosessen etter samtykke fra pasient/bruker.

  • Behandlings-/oppfølgingsansvarlig eller annet personell, bistår pasient/bruker med å skrive og sende nødvendige søknader til kommunen og NAV.
Se punkt vedrørende økonomiske virkemidler innledningsvis